专利权海关保护备案申请书格式

备案号：______________

专利权海关保护备案申请书（格式）

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│海│申请编号：_________________________ 送达日期： 年 月 日│

│关│

│审│初审意见：_________________________ 初审日期： 年 月 日│

│核│

│意│复核意见：_________________________ 复核日期： 年 月 日│

│见P> │ │审批意见：_________________________ 审批日期： 年 月 日│

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一、申请人情况

1、申请人名称／姓名：___________________________________________

2、申请人英文名称：_____________________________________________

3、注册国（地区）／国籍：_______________________________

4、注册地／住所地（省／区／直辖市）：___________________

5、注册地址／住址：_____________________________________________

6、法定代表人姓名（申请人为自然人的不填）：_____________

二、联系人情况

7、姓名：___________________________ □ 代理人

8、注册地／住所地（省／区／直辖市）：___________________________

9、联系人单位及部门：___________________________________________

10、通讯地址：__________________________________________________

邮政编码：______________

11、联系人电话：________（区号）－____________－________（分机）

12、联系人传真：________（区号）－____________－________（分机）

13、联系人手机号：______________________

14、联系人电子邮箱：____________________________________________

15、备注：______________________________________________________

三、专利授权情况

16、专利名称：__________________________________________________

17、专利号：ZL____________________

18、专利类型： 发明：□ 实用新型：□ 外观设计：□

19、专利申请日： 年 月 日

20、专利授权公告日： 年 月 日

21、专利权终止日： 年 月 日

22、专利公告号：______________

23、备注：______________________________________________________

四、合法行使专利权状况（可添加附表）

24、专利产品名称：______________________________________________

25、海关商品编码：____________________

26、制造／进出口商：____________________________________________

27、进出境地海关：______________________________________________

28、专利产品的其他特征：________________________________________

五、随附文件

29、请确认是否随附以下文件和证据：

□申请人身份证明

□代理授权委托书

□专利证书复印件

□专利登记簿副本

□实用新型检索报告复印件

□外观设计公告复印件

□专利实施许可文件（ ）份

□专利产品的照片或样品（ ）份

□已知的侵权货物进出口的证据（ ）份

□其他文件（ ）

申请人：____________________________________

签章：

申请日期： 年 月 日